ime i prezime:______________________________________________

ustanova:_________________________________________________

adresa:___________________________________________________

mjesto:___________________________________________________

poštanski broj:_____________________________________________

telefon, e-mail:_____________________________________________

datum:___________________________________________________

potpis:___________________________________________________

plaćanje:

□ Žiro račun Zagrebačke banke broj 2360000-1500045154

(u korist računa - PRIMATELJ: Canvas Zagreb,

Svrha doznake - Opis plaćanja:

časopis GRAFIKA, godišnja pretplata)

□ Diners □ Eurocard/Mastercard □ American Express

□ Visa

broj kartice:_______________važi do:______________

potpis:___________________